工伤不复查申请书

2026-02-09 工伤不复查申请书

工伤不复查申请书（通用十一篇）。

❂ 工伤不复查申请书 ❂

撤销复查申请书：告别纷争，实现和谐共处

简述

当今社会，人们因各种原因不可避免的会与他人产生矛盾和纷争。在很多情况下，使用法律手段来解决矛盾和纷争是最好的选择。然而，在实践中，人们有时会发现自己提交的复查申请书只会让事态更加复杂，因此，提出撤销复查申请书就变得非常关键。本文将详细介绍“撤销复查申请书”相关的问题。

正文

一、撤销复查申请书的概念

菜市场里的讨价还价，同事之间的矛盾，也许不足以让人们上法庭解决，但是对于一些涉及公权力、公共诉讼等重要问题时，相应的申请书绝对不容忽视。针对行政机关对行政行为的不当处置、不作为等错误决定或裁决，公民、法人和其他组织可以向上级行政机关申请复查。然而，在实践中，我们发现很多人会抱怨说这样做只让事态变得更加复杂。这时，一份撤销复查申请书就出现在人们的视野里。

撤销复查申请书是指，公民、法人和其他组织提出的用于撤消已提交的复查申请的书面文件。撤销复查申请书是对复查申请书的一种情况性变更，其目的是加速案件处理，减少当事人间的矛盾和纷争，使诉讼双方达到和谐共处。

二、撤销复查申请书的意义

1、减轻当事人的负担

对于在复查申请书流程中遇到挫折的当事人，可以提出撤销申请书，这样可以避免无谓的等待时间和心理压力。一旦撤销复查申请书得到通过，作出行政复议决定的行政机关就不再受理该行政复议案件，从而有效减少了当事人的负担。

2、快速解决复杂问题

对于有时限的复审申请，如环保纠纷、财务复查等政府部门的复审时间存在明确规定，并且期限常常比较短。撤销复查申请书能够极大地加速复杂问题的解决，减少纠纷扩大的风险。

3、平息纷争，促进和谐

复查申请有可能会引起当事人的战争或其他的间接性。为避免矛盾的不断恶化，撤销复查申请书能够平息双方争端，消除不必要的纷争，促进社会和谐稳定。

三、如何提交撤销复查申请书

为了实现“撒手不管，事情自然会解决”这一目标，我们需要有一个清晰的撤销复查申请书流程，深入了解法律，积极参与解决和调解纠纷。通常来说，撤销申请书可以通过以下方式提交：

1、向上一级行政机关或其他公共机构提出复查申请书。并在写明申请理由时，同时提出撤销复查申请书的申请。

2、在提交撤销复查申请书后，需要有关部门对此流程进行核查，将无相违反法律的撤销复查申请书提交给复审机构。

在此过程中，当事人需要提交的相关文件包括原始行政复议决定、复查申请书、撤销复查申请书等。

四、撤销复查申请书应注意的事项

1、时间限制

当事人提出撤销复查申请书的时间应当在行政机关受理复审申请的期限内。过期将无法提出申请。

2、申请审查标准

当事人必须明确必须满足更加严格的标准。如果复审机构已经启动复审程序，当事人提出的撤销复查申请书，则应该满足法律法规规定；如果复审机构已经做出了行政复议决定，那么当事人必须要证明自己根据法律规定可以撤销已经做出的决定。

3、书面形式

申请人必须以书面形式提出撤销申请书，并向受理申请机关提交申请。如果电子邮件/传真的证据可以清晰地证明申请的合理性，那么将电子邮件/传真发送给主管机关也是可行的。

五、总结

在矛盾和纷争处理问题上，不仅需要当事人主动来解决，还需要受到监管机构及时的引导，以确保合法权益的保护。因此，在特殊情况下，提出“撤销复查申请书”实现了快速解决问题，减轻了当事人的负担，促进了社会和谐，是现代社会的有效解决方案之一。

❂ 工伤不复查申请书 ❂

申请人：&&&&&&&&，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：&&&&&&&&住电址：&&&&&&&&话：&&&&&&&&

被申请人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&&

法定代表人：&&&&&&&&

电话：&&&&&&&&

业务人员：&&&&&&&&

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。

具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；

2、住院期间工资：57810元（2710/30*64）；

3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）；

4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；

6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；

7、鉴定费：300元；

8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；

事实及理由：20xx年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤（&&&&&&&&人工认字〔20xx〕第40731号）。20xx年10月28日经&&&&&&&&市劳动能力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&（曲人鉴委字〔20xx〕第1046号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此致&&&&&&&&劳动仲裁委员会

申诉人：***二0一x年二月二十日

❂ 工伤不复查申请书 ❂

申请人：XXX，女，XX岁(身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX），住XXXXX街道XX村XX组XXX号，电话:XXXXXXXXXXX

请求事项：申请人不服被申请人于20xx年5月6日作出的XX20xx号第6号《信访事项答复意见书》不服，特此申请复查。

申请复查事项：

一、要求撤销20xx年5月6日作出的XX20xx号第6号《信访事项答复意见书》。

二、要求被申请人依法履行职责，审查确认XX村于20xx年6月25日作出的“会议记录”

第七条与与宪法、法律、法规和国家的政策相抵触，侵害了申请人的合法权利。

三、要求被申请人责令XX村依法改正于20xx年6月25日作出的“会议记录”第七条。

四、要求被申请人责令XX村向申请人发放已发放的村集体经济收益款3500元，组里3060元。

❂ 工伤不复查申请书 ❂

复查申请人：郭xx（，男，汉族，19xx年x月8x日出生，住址xx区xx办xx组，联系电话：xxxxxxxxxxx

申请事项；

请求依法复查xx高新技术产业开发区管理委员会和xx高新区xx街道办事处未按照房屋征收补偿的法律规定对郭xx的房屋进行征收补偿行为违法，裁决xx高新技术产业开发区管理委员会和xx高新区xx街道办事处及时对郭xx的房屋进行征收补偿，并赔偿相关损失。

事实与理由：

申请人为高新区xx办xx四组村民，父亲叫郭xx，母亲叫王xx，父亲有宅基一院，东邻刘xx，西邻杨xx。20xx年，父母将宅基及房屋给申请人，父母在小儿子处居住__。20xx年申请人在该宅基地上新盖房屋一间，并对房屋整体翻新，申请人经常到房内居住__。20xx年申请人将房屋重新翻盖，盖两层楼房，xx间，共xxx多平米。

20xx年xx月份，高新区xx路拓展拆迁，xx四组的十几户被划入拆迁范围，申请人宅基是其中之一，当时村委会副主任兼xxx组长田xx和政府拆迁人员共同将申请人宅基及房屋拆迁，后村委会副主任兼四组组长田xx给了申请人xx万元，说明该钱为拆迁款，但申请人一直对政府的拆迁行为及拆迁补偿款有异议，并向政府部门不断反映，但各部门都没有给予合法答复。

20xx年x月和20xx年xx月，经过申请人郭xx多次起诉，在xx市中级人民法院法官主持调解下，20xx年xx月xx日xx高新区管理委员会将郭xx拆迁补偿资料给了申请人一份。申请人看到20xx年xx月xx日郭xx和xx高新区xx街道办事处签订的《征收安置补偿协议》，但是申请人确认这上面并不是申请人本人签字，申请人将这一情况向被申请人xx高新技术产业开发区管理委员会及xx高新区xx街道办事处反映签订合同的.无效性，一直未得到处理。

20xx年x月xx日xx市中级人民作出（20xx）陕xx行初xxx号行政裁定书裁定驳回申请人相关诉求。陕西省高级人民法院二审判决：

一、维持xx市中级人民法院（20xx）陕xx行初xxx号行政判决第一项，即“被告xx高新区xx街道办事处与第三人郭xx签订的《征收安置补偿协议》无效，”；

二、撤销xx市中级人民法院（20xx）陕xx行初xx号行政判决书第二项；

三、改判xx市中级人民法院（20xx）陕xx行初xxx号行政判决第二项，改判为：郭xx于本判决生效后十日内返还xx高新区xx街道办事处拆迁补偿款xxxxxx元等。

判决生效后，申请人多次向xx高新区xx街道办事处和xx高新技术产业开发区管理委员会反映，要求处理，都没有得到回应。

此致

xx市xxx区人民政府

申请人：xxx

二〇xx年xx月xx日

❂ 工伤不复查申请书 ❂

工伤鉴定申请书

申请人：

被申请人：

法定代表人：

请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

附：相关证据材料

申请人(签字)：××

××××年××月×× 日

工伤事故中的工伤认定、工伤鉴定以及工伤赔偿都是十分重要的。而具体到工伤鉴定的时候，当事人需要小心处理，这关系到最后工伤职工获得赔偿的问题。如果对鉴定结果不服的话，可以在规定的时间内进行重新申请。更多工伤鉴定方面的法律知识，你可以到网站进行了解。

工伤鉴定的范围包括哪些

工伤鉴定的范围包括：

1、劳动能力鉴定，包括伤残等级鉴定和丧失劳动能力程度鉴定；

2、停工留薪期鉴定确认；

3、护理等级鉴定；

4、伤残辅助器具配置鉴定等。

有关工伤鉴定办理的具体流程

第一条为规范工伤认定程序，依法进行工伤认定，维护当事人的合法权益，根据《工伤保险条例》的有关规定，制定本办法。

第二条劳动保障行政部门进行工伤认定按照本办法执行。

第三条职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长.

按照前款规定应当向省级劳动保障行政部门提出工伤认定申请的，根据属地原则应向用人单位所在地设区的市级劳动保障行政部门提出。

第四条用人单位未在规定的期限内提出工伤认定申请的，受伤害职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接按本办法第三条规定提出工伤认定申请。

第五条提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》，并提交下列材料：

(一)劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明;

(二)医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。

工伤认定申请表的样式由劳动保障部统一制定。

第六条申请人提供材料不完整的，劳动保障行政部门应当当场或者在15个工作日内以书面形式一次性告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。

第七条工伤认定申请人提供的申请材料完整，属于劳动保障行政部门管辖范围且在受理时效内的，劳动保障行政部门应当受理。劳动保障行政部门受理或者不予受理的，应当书面告知申请人并说明理由。

第八条劳动保障行政部门受理工伤认定申请后，根据需要可以对提供的证据进行调查核实，有关单位和个人应当予以协助。用人单位、医疗机构、有关部门及工会组织应当负责安排相关人员配合工作，据实提供情况和证明材料。

第九条劳动保障行政部门在进行工伤认定时，对申请人提供的符合国家有关规定的职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书，不再进行调查核实。职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书不符合国家规定的格式和要求的，劳动保障行政部门可以要求出具证据部门重新提供。

第十条劳动保障行政部门受理工伤认定申请后，可以根据工作需要，委托其他统筹地区的劳动保障行政部门或相关部门进行调查核实。

第十一条劳动保障行政部门工作人员进行调查核实，应由两名以上人员共同进行，并出示执行公务的证件。

第十二条劳动保障行政部门工作人员进行调查核实时，可以行使下列职权：

(一)根据工作需要，进入有关单位和事故现场;

(二)依法查阅与工伤认定有关的资料，询问有关人员;

(三)记录、录音、录像和复制与工伤认定有关的资料。

第十三条劳动保障行政部门人员进行调查核实时，应当履行下列义务：

(一)保守有关单位商业秘密及个人隐私;

(二)为提供情况的有关人员保密。

第十四条职工或者其直系亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由该用人单位承担举证责任。用人单位拒不举证的，劳动保障行政部门可以根据受伤害职工提供的证据依法作出工伤认定结论。

第十五条劳动保障行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定决定。认定决定包括工伤或视同工伤的认定决定和不属于工伤或不视同工伤的认定决定。

第十六条工伤认定决定应当载明下列事项：

(一)用人单位全称;

(二)职工的姓名、性别、年龄、职业、身份证号码;

(三)受伤部位、事故时间和诊治时问或职业病名称、伤害经过和核实情况、医疗救治的基本情况和诊断结论;

(四)认定为工伤、视同工伤或认定为不属于工伤、不视同工伤的依据;

(五)认定结论;

(六)不服认定决定申请行政复议的部门和期限;

(七)作出认定决定的时间。

工伤认定决定应加盖劳动保障行政部门工伤认定专用印章。

第十七条劳动保障行政部门应当自工伤认定决定作出之日起20个工作日内，将工伤认定决定送达工伤认定申请人以及受伤害职工(或其直系亲属)和用人单位，并抄送社会保险经办机构。

工伤认定法律文书的送达按照《民事诉讼法》有关送达的规定执行。

第十八条工伤认定结束后，劳动保障行政部门应将工伤认定的有关资料至少保存20年。

第十九条职工或者其直系亲属、用人单位对不予受理决定不服或者对工伤认定决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第二十条进行工伤认定调查核实时，用人单位及人员拒不依法履行协助义务的，由劳动保障行政部门责令改正。

第二十一条本办法自20xx年1月1日起施行。

20xx年最新合肥八级工伤伤残鉴定标准

合肥市八级工伤伤残鉴定标准是怎样的?合肥市八级工伤伤残鉴定包括哪些项目呢?请大家阅读下面的文章了解有关20xx年最新合肥八级工伤伤残鉴定标准的知识。本文由小编为大家整理编辑，希望能对您有所帮助。

h)八级

1)人格改变；

2)单肢体瘫肌力4级；

3)单手全肌瘫肌力4级；

4)双手部分肌瘫肌力4级；

5)双足部分肌瘫肌力4级；

6)单足部分肌瘫肌力≤3级；

7)脑叶切除术后无功能障碍；

8)符合重度毁容标准之一项者；

9)面部烧伤植皮≥1/5；

10)面部轻度异物沉着或色素脱失；

11)双侧耳廓部分或一侧耳廓大部分缺损；

12)全身瘢痕面积≥20%；

13)女性一侧乳房缺损或严重瘢痕畸形；

14)一侧或双侧眼睑明显缺损；

15)脊椎压缩骨折，椎体前缘总体高度减少1/2以上者；

16)一手除拇、食指外，有两指近侧指间关节离断；

17)一手除拇、食指外，有两指近侧指间关节无功能；

18)一足拇趾缺失，另一足非拇趾一趾缺失；

19)一足拇趾畸形，功能完全丧失，另一足非拇趾一趾畸形；

20)一足除拇趾外，其他三趾缺失；

21)因开放骨折感染形成慢性骨髓炎，反复发作者；

22)四肢大关节创伤性关节炎，无积液；

23)急性放射皮肤损伤Ⅳ度及慢性放射性皮肤损伤手术治疗后影响肢体功能；

24)放射性皮肤溃疡经久不愈者；

25)一眼矫正视力≤0.2，另眼矫正视力≥0.5；

26)双眼矫正视力等于0.4；

27)双眼视野≤80%(或半径≤50°)；

28)一侧或双侧睑外翻或睑闭合不全者;

29)上睑下垂盖及瞳孔1/3者；

30)睑球粘连影响眼球转动者；

31)外伤性青光眼行抗青光眼手术手眼压控制正常者；

32)双耳听力损失≥41dB或一耳≥91dB；

33)体力劳动时有呼吸困难；

34)发声及言语困难；

35)牙槽骨损伤长度≥6cm，牙齿脱落8个及以上；

36)舌缺损

37)双侧鼻腔或鼻咽部闭锁；

38)双侧颞下颌关节强直，张口困难Ⅱ°；

39)上、下颌骨骨折，经牵引、固定治疗后有功能障碍者；

40)双侧颧骨并颧弓骨折，无开口困难，颜面部凹陷畸形不明显，不需手术复位；

41)肺段切除术；

42)支气管成形术；

43)双侧多根多处肋骨骨折致胸廓畸形；

44)膈肌破裂修补术后，伴膈神经麻痹；

45)心脏、大血管修补术；

46)心脏异物滞留或异物摘除术；

47)食管重建术后，进食正常者；

48)胃部分切除；

49)十二指肠带蒂肠片修补术；

50)小肠部分切除；

51)结肠部分切除；

52)肝部分切除；

53)胆道修补术；

54)腹壁缺损面积

55)脾部分切除；

56)胰部分切除；

57)甲状腺功能轻度损害；

58)甲状旁腺功能轻度损害；

59)输尿管修补术；

60)尿道修补术；

61)一侧睾丸、副睾丸切除；

62)一侧输精管缺损，不能修复；

63)性功能障碍；

64)一侧肾上腺缺损；

65)已育妇女单侧卵巢切除；

66)已育妇女单侧输卵管切除；

67)已育妇女单侧乳腺切除；

68)其他职业性肺疾患，肺功能正常；

69)中毒性肾病，持续低分子蛋白尿；

70)慢性中度磷中毒；

71)工业性氟病Ⅱ期；

72)减压性骨坏死Ⅱ期；

73)轻度手臂振动病；

74)二度牙酸蚀。

工伤鉴定包括哪些内容?什么是工伤鉴定？工伤鉴定包括哪些内容？或许很多劳动者对此都不是很清楚，甚至连进行过工伤鉴定的劳动者都不是太了解。接下来，小编将带大家一起了解一下工伤鉴定的相关知识。

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复查申请书 | 工伤申请书 | 工伤仲裁申请书 | 鉴定复查申请书 | 工伤不复查申请书 | 工伤不复查申请书

工伤鉴定是在申请工伤鉴定的职工被认定为工伤的基础上，在其医疗终结或医疗期满之后，由设区的市以上劳动能力鉴定委员会对其工伤有关事宜进行鉴定的行为。工伤鉴定的范围包括：劳动能力鉴定，停工留薪期鉴定确认，护理等级鉴定，伤残辅助器具配置鉴定等。

广义的工伤鉴定包括劳动能力鉴定和致残等级鉴定。窄义的工伤鉴定指致残等级鉴定。

劳动能力鉴定也称劳动鉴定，是指劳动者在生产工作中因种种原因造成劳动能力不同程度的损害，致使劳动者在部分、大部分或完全丧失劳动能力时，有关部门在医学方面对其做出的鉴别和评定。通常情况下，我国的劳动能力鉴定工作只负责因工伤或因病而导致的劳动能力鉴定问题。

残等级鉴定也称工伤评残，是劳动鉴定委员会在劳动能力鉴定技术小组认为工伤职工丧失劳动能力，需要评残的基础上，依据《职工工伤和职业病致残程度鉴定》，对因工负伤或患职业病的职工伤残后丧失劳动能力的程度和依赖护理的程度作出的判别和评定。一共有十个级别。

劳动鉴定与工伤评残既有联系又有区别。从性质上来说，劳动鉴定是工伤评残的基础。从程序上来说，是先鉴定后评残。从范围来说，劳动鉴定更大一些，即除对工伤(含职业病)进行鉴定外，还包括对因病或非因工负伤导致的暂时或永久丧失劳动能力的鉴定，其主要职能是从医务方面对劳动者暂时或永久丧失劳动能力的状况进行鉴定。而工伤评残相对来说更专业、更严格，其职能是对工伤和患职业病职工永久丧失劳动能力的状况进行的鉴定。二者的工作程序和判别依据也不同。但对于明显的工伤(含职业病)案例来说，工伤评残可以与劳动鉴定同时进行。

在我国工伤鉴定是由专门的工伤鉴定机构进行的，同时工伤鉴定也包含了广义和狭义之分，一般情况下我们所说的工伤鉴定都是指的狭义的工伤鉴定。

工伤鉴定原件丢失怎么办

许多人丢三落四，很多重要的东西经常找不到，有的甚至连工伤鉴定的原件都弄丢了。那么在工伤鉴定原件丢失时怎么办呢？相信很多人一定会急的团团转，但是小编要告诉您是有比较好的解决办法的。详细内容请阅读下文。

在处理工伤赔偿案件中，一部分当事人由于各种原因致使工伤认定决定书原件遗失，在这种情形下，当事人焦急万分。

1、对工伤认定书原件及其他相关资料原件应妥善保存。

2、在发生工伤认定书原件遗失的情形下，可以委托律师到工伤认定办公室查询认定书资料。按我国法律规定：工伤认定结束后，劳动保障行政部门应将工伤认定的有关资料至少保存20年。因此，即使认定书原件遗失也不要太急。

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劳动争议仲裁申请书

申请人：邓某，男，1967年9月生，籍贯：湖南，住址：XXXXX。联系电话：XXXXXXX

被申请人：XXXX公司

地址：XXXXXXX，电话：XXXXX

法定代表人：XXXX

请求事项：

一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系自20xx年1月29日依法解除，并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元（1740元×2月）。

二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇170112元。主要包括以下几项：

（一）其中工伤医疗补助金39886（14月×2849元）。

（二）伤残就业补助金38976（80元×21.75天×0.7×32月）。

（三）伤残补助金22620元（80元×21.75天×13月）。

（四）请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资20880元（12月×1740元）。

（五）请求被申请人支付申请人工伤期间的护理费和住院伙食补助费，5750元。其中护理费80元×50＝4000元，伙食补助50元×0.7×50天＝1750元、

（六）交通费用20xx元。

（七）康复费用40000元。

事实和理由：

申请人于20xx年2月10日开始为被申请人提供劳动。劳动岗位为XXXX新办公楼零杂工，用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同，工资按每天80元计，发放工资时间为每月月底，被申请人以现金给申请人发放工资。

发生争议的事实：

20xx年11月4日15：00左右，申请人依照被申请人的工作安排与同

事XXX共同操作一台机器，整理XXX新办公楼地面残渣，由于地面障碍物导致机器失控，将申请人右脚吸到机

器内致残，被申请人事后给予了申请人相应的医疗，但否认申请人的受伤事故为工伤并拒绝相关赔偿。

申请人无奈之下根据相关法律，向省劳动仲裁委提出劳动仲裁，确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。经省劳动仲裁委仲裁确认为双方存在劳动关系。被上诉人不服提出上诉，后又经人民法院判决确认为劳动关系，目前判决已生效。

申请人依据判决向省社保局提出工伤申请，经审核，确认申请人20xx年11月4日发生的受伤系工伤事故，并经省劳动能力鉴定委员会鉴定为7级伤残。由于被申请人未给申请购买社会保险，并拒绝支付工伤待遇。现依据《劳动争议调解仲裁法》第二条第（二）、（五）项提出仲裁申请。申请人依据《劳动合同法》第三十八条第（三）项，第四十六条第(一)项之规定，依法于20xx年1月29日解除与被申请人的劳动关系，劳动关系的存续期间为20xx年2月10日至20xx年1月29日，要求支付经济补偿金3480元。依据《工伤保险条例》第三十条第六款，第三十三条第一款、第二款，第三十七条，第（一）项，第六十二条第二款；《社会保险法》第三十八条第（一）、（二）、（三）、（七）项和XXX省工伤保险相关规定等要求被申请人支付申请人工伤待遇170112元。以上事实清楚，证据确凿，请省劳动人事仲裁委员会给予支持。

此致

XXXX劳动人事争议仲裁委员会

申请人：

年月日

❂ 工伤不复查申请书 ❂

申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：42108cccc8。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210xxx295634。

被申请人：xxxx被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：xxxxx

请求事项：xxx

申请人：XXX

20xx年**月**日

❂ 工伤不复查申请书 ❂

申请人：

被申请人：。

法定代表人：

委托代理人：

请求事项：依法认定申请人受伤为工伤。

事实及理由：x县土地征用储备中心于xx年二月二十八日将xx村土地工程发包给建筑有限公司，在过程中，建筑有限公司于xx年五月十日聘用申请人到其工地上做工。xx年五月二十八日申请人在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致从跳板上翻落下来，造成申请人受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：

1、腹部外伤，腹腔内出血；

2、外伤性脾破裂；

3、失血性贫血。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险》第十四条第一款第一项的，现特向贵局申请认定为工伤。

申请人（签字）：

x年xx月xx日

❂ 工伤不复查申请书 ❂

一、工伤医疗费报销

职工在工伤认定后，其发生的工伤医疗费用，凭工伤认定结论、出院小结复印件（包括：出入院日期、入院主诉、现病史、检查、诊断、治疗、手术经过、治疗后转归情况、出院注意事项。加盖就诊医院章）、医疗费用明细清单（包括：药物、检查、治疗、手术、化验等每项的名称、用量、次数，单价，每项总价）、有效报销单据（有财政部门监制章或税务部门监制章和就诊医院收费专用章），由单位到医保经办机构（审核一部）申请报销。

二、旧伤复发、康复治疗核准

工伤职工旧伤复发或康复需要治疗的，填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》或《工伤职工康复申请表》，凭就诊的协议医疗机构提出诊断意见，由单位到医保经办机构（审核一部）核准后到协议医疗机构就医。对旧伤复发有争议的，由市劳动能力鉴定委员会确认。

三、转诊转院

工伤职工因伤情确需转到协议医疗机构以外就医的，由协议医疗机构提出建议、单位填写《工伤职工转诊转院申请表》并签明意见，到医保经办机构（审核一部）核准后转到协议医疗机构以外就医。其转诊转院就医的医疗费用由单位或职工垫付，治疗终结由单位到医保经办机构（审核一部）申请报销。

四、个人医药费用报销

工伤职工报销个人医药费用的范围：已备案的驻外人员、异地定居工伤人员在自己选择备案的协议医疗机构治疗工伤的费用；经批准转到协议医疗机构以外就医的费用；工伤职工国内探亲或在外地旧伤复发治疗（只能在非营利性医疗机构）的费用；因公出差期间因工伤所致的急诊、急救的费用。

报销个人医药费用须报送下列资料：转诊转院审批手续，参保单位的探亲、出差证明或相关医院的证明，出院小结（包括：出入院日期、入院主诉、现病史、检查、诊断、治疗、手术经过、治疗后转归情况、出院注意事项。加盖就诊医院章）、医疗费用明细清单（包括：药物、检查、治疗、手术、化验等每项的名称、用量、次数，单价，每项总价）、有效报销单据（有财政部门监制章或税务部门监制章和就诊医院收费专用章），由单位到医保经办机构（审核一部）申请报销。

五、辅助器具配置核准与费用结算

工伤职工需要配置辅助器具的，凭劳动能力鉴定结论，填写《工伤职工配置辅助器具申请表》，协议医疗机构提出诊断意见，由单位到医保经办机构（审核一部）核准后，到协议辅助器具配置机构配置。

协议辅助器具配置机构配置费用，按月填报《工伤保险辅助器具配置费用申报结算表》，提供配置辅助器具明细和《工伤保险辅助器具配置核准单》，到医保经办机构（审核一部）审核结算。

六、驻外人员和异地定居工伤人员的备案

单位须报送下列资料办理备案手续：个人填报的《贵阳市驻外人员和异地定居工伤人员就诊协议医疗机构备案表》、异地定居工伤人员户口或暂住证的复印件、单位填写的驻外人员、异地定居工伤人员花名册并加盖公章。

七、一次性工伤待遇申领

一次性工伤待遇包括：一次性工亡补助金、丧葬补助金、一次性伤残补助金。单位凭工伤认定结论、劳动能力鉴定结论，填写《工伤保险待遇申领表》，到医保经办机构（帐户部）核定。

八、供养亲属的待遇资格审核

单位凭工伤认定结论、劳动能力鉴定结论，填写《供养亲属资格核定表》，并提供供养亲属身份证明材料，到医保经办机构（帐户部）进行供养亲属的待遇资格审核。身份证明材料包括：居民身份证或户口簿；工亡职工供养亲属身份及供养关系公证材料；民政部门出具的孤寡老人或孤儿的证明。

九、经常性待遇申领

工伤保险经常性待遇包括：一至四级工伤职工伤残津贴、生活护理费和工亡职工供养亲属抚恤金。单位凭工伤认定、劳动能力鉴定结论，供养亲属资格确认的《供养亲属资格核定表》，到医保经办机构（帐户部）填写《工伤保险待遇申领表》核定经常性待遇。符合享受一至四级工伤职工伤残津贴条件的发给《伤残人员经常性待遇发放证》，符合享受工亡职工供养亲属抚恤金条件的发给《供养亲属抚恤金核领证》。

十、经常性待遇资格年审

《伤残人员经常性待遇发放证》、《供养亲属抚恤金核领证》有效期为一年。每年年审一次，在有效期满前30日之内年审。年审时需填写《***市工伤保险待遇享受资格年审表》，凭工伤职工生存状况证明、供养亲属生存状况证明及工伤职工、供养亲属享受待遇条件发生变化的证明，由单位或本人持《伤残人员经常性待遇发放证》、《供养亲属抚恤金核领证》到医保经办机构（帐户部）盖章确认。

❂ 工伤不复查申请书 ❂

申请人：刘昌悦，男，31岁，住湖北省巴东县金果坪乡连天村一组，务农。联系电话：13886750161;身份证号码422823198010044176。

申请事由：因不服金果坪乡人民政府党政综合办公室作出的《巴金函[20XX]18号关于刘昌悦信访事项的答复意见书》，特此向上一级人民政府提出复查申请。

事实理由：

一、该《答复意见书》称：“经调查，……谭凤因担心长期吃药影响小孩发育及夫妻感情不和”等，这显然是偏信一面之词。一是夫妻感情不和事实上责任不在我(乃是不支持滥赌成性的恶习而发生的分歧);二是这样的问题根本属于家庭内部问题，不在本信访件涉及的范畴之内，而我所追究的问题显而易见的是金果坪乡计生办责任人陈金秀勾结社会黑恶流氓张孝红弄虚作假、残害生命的严重行政乱作为、收受三千元贿赂及侵害我的合法权益(姓名权、生育权)等一系列问题。并没有请金果坪乡人民政府来调解评判家庭内部矛盾是非!这个《答复意见书》偏要无端扯上什么家庭内部问题，显然与信访人提出的问题离题十万八千里，属于恶意地偷换概念、移花接木、李代桃僵、避重就轻，企图转移问题的实质中心，以达到庇护责任人计生办陈金秀和社会流氓张孝红的肮脏目的。

二、信访材料中重点指出，金果坪乡计生办亲自签发的《一孩准生证》明明标注一孩为“顺产”，而陈金秀在这个罪恶的《准予终止政策外妊娠通知书》上却弄虚作假、恶意地捏造谎言，硬写成什么“因一孩为剖宫产，伤口发炎需治疗，不利胎儿发育”的弥天大谎，只要是眼睛没瞎，而且考虑问题不是用脚底皮而是稍稍用了一点脑子神经思维正常的人，任何人(只要是有正常民事行为能力的人)都可以一眼看出来，陈金秀的做法，决不是什么“把关不严”、“未仔细核对申请人的身份”的小小“错误”那么简单，而是有意识地、有预谋地恶意地编造假话!该《答复意见书》竟然对此一情节只字不提，仅仅以一个“把关不严”轻轻掩盖过去了，这究竟是出于什么险恶居心?!再者，同样出自于金果坪乡计生办的《二孩准生证》明明标注二孩(打掉的这一胎)明明标注为“政策内”，陈金秀在这个该死要命的《通知书》上却写成了“政策外”!一纸通知书，两个准生证，同样出自金果坪乡计生办陈金秀之手，却出现了如此截然不同、大相径庭、天壤之别的矛盾和大错，这岂是一句轻描淡写的“把关不严”的“错误”所能掩盖和解释得过去的?!

三、该《答复意见书》说：“谭凤委托”“张孝红以丈夫刘昌悦的名义到金果坪乡计生办开证明”，“在他的再三请求下”，而陈金秀同时又认为：“可以直接去处理”云云。既然“可以直接去处理”，那还有必要再开什么“证明”或“通知”?!既然“可以直接去处理”，那为什么还要弄虚作假、掩耳盗铃地写上什么“政策外”、“因一孩为剖宫产伤口发炎需治疗”呢?!既然“可以直接去处理”，为什么还要在杨柳池卫生院签上刘昌悦的名字呢?!又为什么还要来上一个“张孝红以丈夫刘昌悦的名义”去冒名顶替上演一出极不光彩的真假黑旋风狸猫换太子呢?!该《答复意见书》又说：“谭凤早孕自愿终止妊娠，完全属于本人自愿，与乡计生办开具证明无直接因果关系”。这才是金果坪乡行政官员官官相卫、狼狈为奸、上下其手串通一气遮羞掩丑的真正嘴脸!这样的无耻论断，放眼当今天下，恐怕也只有金果坪乡人民政府的一伙子大人先生们也有脸皮和狗胆说得出口来!!!而且，这样的论断，显然属于严重违背事实真相，偏袒责任人，根本不能自圆其说，更是不能令人信服的!!!陈金秀干了多年计生工作，难道连最起码的常识和必要的程序也不懂、连张孝红是谭凤的什么人、刘昌悦是谭凤的什么人也不问一问，连来人的有效身份证件、结婚证、户口簿、生育证也不看看，就这么冒然地开出一个人命关天的《通知书》?!!

四、有证据显示，张孝红在冒充刘昌悦，以“(谭凤的)丈夫刘昌悦的名义”去“开具证明”时，确曾在谭凤手中拿了三千元钱去活动办理这件事。三千元钱，张孝红得了多少?属于什么性质?向陈金秀行贿了多少?属于什么性质?陈金秀收受了多少?属于什么性质?陈金秀与张孝红之间，究竟有多少见不得人的肮脏罪恶勾当?!金果坪乡人民政府仅仅凭着陈金秀之流的一面之词，并没有在“调查”过程中找信访人核对证据，就草率地断言“张孝红没有行贿送礼”、“陈金秀没有收礼受贿”，显然实在不能令人信服!

五、该《答复意见书》说：“经调查，谭凤委托张孝红到金果坪计生办办理相关手续。”好一个“委托”!好一个“办理相关手续”!怀孕对象自己的丈夫明明天天在家，常和其妻子见面，却“委托”他人冒充自己的丈夫去办理流产手续，而且还是偷偷摸摸，这件事本身就透着那么邪乎，陈金秀女士却连想都没有想过，就出具了这种要命的证明!!!该《答复意见书》所依据的《妇女权益保障法》第五十一条规定，以此来衡量本案是非曲直，实质上是风马牛不相及，完全属于一派强词夺理、强言狡辩、偏高主题、偷换概念的性质!因为，首先，在本案中，我们根本不是在讨论刘昌悦之妻谭凤有无生育权利与自由(事实上并没有谁在强迫谁谁生与不生)的问题，而是一开始就在追究陈金秀与张孝红的违法行为及侵权责任!该《答复意见书》对信访人的真正诉求弃置不顾，对信访人的多次声明如东风之吹马耳，居然一次又一次地将陈金秀等的责任问题转移偏离本案所应追究之实质核心，是无耻的李代桃僵、指鹿为马、妄图虚幌一枪以此来蒙混过关，混淆视听以达到庇护责任人的目的。且，《妇保法》五十一条用于本案，根本就是适用法律法规不当!而根据国家各级政府计生法律法规及政策文件规定，以及《巴东县人口和计划生育局、巴东县卫生局文件》第四条“符合法定生育条件妊娠而要求终止妊娠的，必须报请县人口计生局审批”的规定，陈金秀也属严重违规操作!该《答复意见书》王顾左右而言他，其险恶卑劣用心，就是为了达到“界定”“谭凤……完全属于本人自愿，与乡计生办开具证明无直接因果关系”，将金果坪乡计生办陈金秀及张孝红一伙子人应承担的罪责推得一干二净，充当贪官污吏和黑恶流氓势力保护伞的肮脏目的!